行政起诉状

行政起诉状

原告           性别        出生年月            电话       

身份证号码                 住址                                                        

被告                       法定代表人         电话        

地址                       送达地址                                                     

诉讼请求：

1、                                                       

2、                                                       

3、                                                       

4、                                                       

事实与理由：

   此致

xxxx人民法院

具状人：

 　年   月   日